Santé : le triangle infernal!

Par Ian Sénéchal,

Ce n’est jamais drôle quand le système de santé se met à faire les manchettes de façon régulière. On discute rarement de ce sujet pour se réjouir de nos bons coups. On peut même en venir collectivement à ressentir une honte incommensurable. Joanne Marcotte y est d’ailleurs allé d’une sortie fracassante hier sur le sujet de la santé. Joanne connait bien le système de santé québécois ayant eut à siéger aux côtés de M. Castonguay récemment sur la commission publique du même nom.

Pour ma part, j’ai étudié les systèmes de santé canadien et américain grandement dans le cadre de mon cheminement vers mon fellowship de la Society of Actuaries. Suite à la lecture de centaines de pages sur le sujet, on se rend compte que le même constat ressort sans cesse : aucun système n’est parfait, mais certains sont moins pires.

Le triangle

Comment fait-on pour évaluer les systèmes de santé internationaux afin d’effectuer l’affirmation précédente? En fait, c’est très difficile à déterminer. Par contre, peu importe la méthode, trois aspects sont généralement étudiés en profondeur : les coûts, l’accessibilité et la qualité du système. D’ailleurs, tapez ces trois mots en anglais sur Google et vous tomberez sur des articles portant sur les soins de santé. Étonnant? Non.

Le problème dans l’évaluation ressort lors de l’attribution des « poids » à donner à chacune de ces composantes, ce qui créé d’énormes discussions. Il serait facile de dire qu’il faut tout simplement chercher à maximiser la valeur de ces trois paramètres dans l’établissement du système de santé « parfait ». Or, c’est impossible. En effet, si trop de ressources sont consacrées à l’amélioration d’un de ces aspects, les deux autres sont souvent affectés (ou impactés pour utiliser un anglicisme) négativement.

Par exemple, si on fait trop d’efforts sur la diminution des coûts, on peut facilement supposer que la qualité du service pourrait en souffrir. Parfois même, on consacre trop de ressources sur un des aspects, tellement qu’on ne l’améliore pratiquement pas, alors qu’on nuit grandement aux deux autres. Les « échanges » ne se font pas un pour un malheureusement lorsque l’on s’approche des extrêmes. C’est ce principe qui créé les défaillances énormes des systèmes américain et canadien.

Le système américain

Quand on est plus à droite au Québec, on cherche généralement à accroître l’offre de services privés à l’intérieur du système. Immédiatement, on se fait dire que l’on souhaite américaniser le merveilleux système canadien qui ne laisse personne dans la rue (effectivement, nous, on les laisse dans les corridors, sur une liste d’attente ; vive la dignité).

La majorité des gens diront que le système américain représente le mal incarné. Qu’en est-il vraiment? À mon avis, le système américain n’est pas un système enviable puisqu’il a ses propres défaillances. Par contre, il possède des qualités impressionnantes. Il offre une qualité de services hors-pair. Les techniques de suivi de maladies chroniques, la détection hâtive de maladies graves et la qualité des soins prodigués sont clairement dans une catégorie à part. On le dit souvent, le patient n’est pas une dépense aux États-Unis, c’est un revenu.

Le système est généralement très flexible et offre une grande accessibilité (en terme de temps d’attente). Plusieurs protocoles de gestion y sont développés et ensuite repris à travers le monde sans oublier la qualité d’enseignement que reçoivent les médecins de ce pays. De plus, ce pays est généralement reconnu pour sa capacité d’attraction des meilleurs médecins du monde.

Évidemment, ces avantages sont occasionnés par un investissent massif de ressources pour accroître la qualité. Cela entraîne donc des problèmes dans les autres aspect de l’évaluation. En effet, le système n’est pas totalement accessible pour toute la population. On le sait, une bonne partie de la population n’est pas assurée, nos gauchistes ne cessent de nous le rappeler. La facturation selon le risque entraîne également d’autres problèmes pour les personnes ayant des « conditions pré-existantes » diminuant leur capacité à se trouver de l’assurance, surtout si elles travaillent pour un petit employeur. D’ailleurs, plusieurs législations ont été implantées pour diminuer ces contraintes, mais des efforts restent à faire. Il ne faut pas oublier également que c’est un des systèmes de santé les plus coûteux du monde.

Le système canadien

Ces temps-ci, on aurait tendance à croire que le système de santé canadien est vraiment, mais vraiment pourri. Par contre, il faut lui reconnaître ses qualités. Le régime est universel, ce qui est un plus pour l’accessibilité aux soins de toute la population. De plus, un système public comme le nôtre offre un gestion des coûts somme toutes, très efficace (si on regarde seulement l’aspect coût). C’est dur à croire considérant qu’au Québec, près de la moitié des dépenses de programme sont allouées à la santé, mais il faut dire que le financement public représente la part du lion dans le financement du système complet.

Toutefois, comme tout système entièrement public, il possède un défaut majeur. La qualité des soins et surtout, l’accessibilité des soins (en terme de liste d’attente) sont clairement compromises au profit de la gestion des coûts. De plus, le fait que les soins soient gratuits, puisque c’est un tiers qui paie, entraîne des abus de la part des patients. En effet, aucun mécanisme de co-paiement n’est mis en place afin de donner un incitatif aux « consommateurs » à gérer leur demande. Sans signal de prix, la demande est illimitée.

Je vous dirais que ces temps-ci, je suis pas mal tanné d’entendre le ministre Bolduc nous dire qu’il vise à réduire les temps d’attente dans notre système. Rien n’est plus faux. Le système n’est pas fait ainsi. Comme je le disais, le système offre une excellente gestion des coûts. Comment cela est-il fait? C’est fait avec l’aide d’outils mis à la disposition du ministre et des gestionnaires. Quels sont-ils?

  1. Gestion du nombre de lits disponibles
  2. Gestion du nombre de place dans les facultés de médecine
  3. Gestion du salaire des employés
  4. Gestion des files d’attente
  5. Gestion des quotas de chirurgies
  6. Gestion des heures d’ouverture des salles d’opérations
  7. Gestion des heures d’ouverture des appareils dont l’utilisation coûte cher
  8. Gestion du panier de services

Tous ces outils servent à entretenir le temps d’attente du consommateur. C’est le seul moyen de gérer sa demande. Sans eux, les consommateurs consommeraient trop puisque les soins sont gratuits. La demande serait illimitée. Alors, quand Bolduc nous dit qu’il vise à réduire les temps d’attente, je dis… bullshit. Il serait stupide de le faire considérant la façon dont le système fonctionne. Le désagrément de l’attente permet au système de gérer ses coûts. Malheureusement, c’est aussi inhumain comme méthode que le manque d’assurance pour protéger sa santé.

De plus, comme les gens malades attendent sur des listes d’attente, cela a tendance à amener un épuisement chez les intervenants de première ligne puisque les gens ne sont pas traités rapidement et nécessitent ainsi des soins  supplémentaires qu’ils n’auraient pas besoin s’ils auraient déjà reçu les soins adéquats (par exemple, une chirurgie cardiaque). Sans oublier, une fois de plus, l’abus de certains usagés provoqué par une absence du mécanisme de contrôle qu’amène un déboursé monétaire.

Bien évidemment, à long terme, le monopole étatique sur ce service au Canada tuera la qualité des soins et continuera de nourrir les listes d’attente par nécessité.

Il faut se tenir loin des extrêmes du triangle

Comme vous pouvez le voir, aucun des deux systèmes précédents n’est parfait. Toutefois, aucun des deux ne se situe également parmi les meilleurs au monde. Ces deux systèmes entraînent également les débats les plus dogmatiques par rapport à leurs bienfaits. Les canadiens « ne voudraient pas » du système américain, car des gens sont laissés à la rue. On défend donc becs et ongles l’aspect qui nous différencie le plus du système américain, le financement public.

De leur côté les américains « ne voudraient pas » de notre système, car des gens meurent sur des listes d’attentes. Ils défendent donc l’aspect de leur système qui les différencie le plus, le financement privé de leur système (sauf pour Medicare et Medicaid).

Pour une des rares fois, je crois que les États-Unis et le Canada souffrent grandement de leur proximité. Un et l’autre entretiennent mutuellement les dogmes par rapport à leur système de santé et pourtant, les solutions les plus intéressantes sont de l’autre côté de l’océan.

Le système canadien est trop gratuit, trop universel, trop peu efficace, offre peu de dignité aux patients et est responsable de la mort de plusieurs patients sur les listes d’attente. Tout ça pour le dogme de l’universalité. Tout le monde égal.

Le système américain est trop coûteux, trop inéquitable et trop peu accessible pour une tranche de la population. Tout ça, pour le dogme du financement complétement privé et de la flexibilité.

Un jour peut-être viendra une génération de leaders qui seront intéressés à maintenir un équilibre adéquat entre les coûts, la qualité et l’accessibilité sans tenir de débats stériles sur le public et le privé.

Le financement public est intéressant pour l’augmentation de l’accessibilité aux soins de santé. On ne peut se permettre de s’en passer. Le financement privé l’est tout autant pour l’augmentation de la qualité des soins et pour mettre fin aux listes d’attente. Sommes-nous trop bêtes pour comprendre ou est-ce que l’on s’en fout complètement?

PS : Désolé pour la longueur, il y a quelques jours de réflexions là-dedans.

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17 réflexions sur “Santé : le triangle infernal!

  1. Bon billet. Cependant, nous en sommes encore une fois au stade des constats. À mon avis, il faut maintenant mettre cartes sur table et proposer des solutions concrètes et des pistes d’amélioration.

    Lorsqu’on parle « d’attente », il est important de distinguer la demande pour les opérations chirurgicales et le « trafic » (plus ou moins ponctuel) des salles d’urgence. Pour le premier aspect, il semble que le système ait connu quelques améliorations depuis les cinq dernières années. Le ministre Bolduc a affirmé cette semaine « qu’au début des années 2000, plus de 1000 personnes attendaient pour une opération cardiaque au Québec, alors qu’elles ne sont plus que 500. ». Certes, le système est loin d’être parfait mais tout laisse croire que ça pourrait être pire.

    Le deuxième aspect du problème est le plus important et les différents gouvernements et gestionnaires du réseau de santé ne semblent pas être en mesure de régler le problème. Tout réside dans la capacité du réseau public de réorganiser la prestation des services de première ligne, incluant l’offre de médecine familiale et les interventions urgentes. À mon avis, il est primordial que le réseau réoriente les « cas légers » ailleurs que dans les salles d’urgence des hôpitaux. Une blessure sportive, une infection virale, etc… ne doivent pas être traitées par les urgences des hôpitaux. Je ne comprend pas pourquoi le gouvernement québécois laisse mourrir les CLSC alors qu’il sait très bien que les urgences d’hôpitaux et les cliniques de médecine avec urgence sont complètement débordées.

    Dans tous les constats et analyses présentés par les experts cette semaine, il n’a jamais été question de financement privé. Je ne suis pas d’accord avec vous. Les problèmes sont connus. Le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), le Dr Louis Godin, le confirmait encore hier: « …on manque toujours de médecins de famille, les urgences sont surchargées, le personnel est à bout de souffle et les conditions de travail se détériorent ».

    Aujourd’hui, notre système de santé est financé à même les revenus d’impôt et de taxation. Ce sont les contribuables qui paient, ce n’est pas tout à fait « gratuit » comme vous le dites. Si les compagnies d’assurances sont invitées à participer à ce financement, cet argent proviendra encore une fois des poches des contribuables mais, cette fois, vous aurez un acteur qui s’attribuera envion 15% en frais de traitement. Je ne vois pas comment cette approche injecte de l’argent supplémentaire dans le réseau.

    En terminant, ce qui me frappe le plus ces jours-ci, c’est que bien des gens refusent l’augmentation de salaire des employés de la fonction publique et que certains n’hésitent pas à traiter les travailleurs du réseau de la santé « d’incompétents » et de « paresseux ». Continuons à leur frapper sur la gueule comme ça encore quelques mois et ça ne fera qu’envenimer la situation.

    Soyons solidaires dans la résolution de ce problème. Oublions les intérêts financiers des uns et l’envie de court-circuiter le système des autres. Les québécois seraient-ils maintenant incapables de vivre dans un environnement « universel »?

  2. Excellent texte M. Sénéchal. Vous avez raison, les systèmes canadien et américain de santé ne sont pas parfait. Je crois que le ministre Bolduc devrait lire ce texte. Peut-être que cela lui donnerait des idées.

  3. Excellente analyse! Pour avoir expérimenté récemment le système privé, je puis témoigner de son efficacité. Cependant, comme l’état subventionne les écoles privées, il serait normal qu’il subventionne aussi un peu les cliniques privées.

  4. Bravo pour votre texte fort pertinent et intelligent. Le rigorisme est le pire remède pour notre système de santé. Il a aussi infecté notre système d’éducation et il risque fort bien d’infecter le prochain budget du Québec (au moins, à Ottawa et à Toronto, on a cherché à s’en sortir!). Comment combattre le rigorisme en santé ? Il faut repenser le « système » en fonction du patient et l’acte médical, pas les établissements, ni les conventions collectives. Il faut aussi mettre fin au « système » de santé comme un buffet-à-volonté. Les problèmes sont connus, les solutions sont connues (le rapport Castonguay, ça vous dit quelque chose?); alors, qui va passer à l’action ?

  5. Excellent texte Ian. C’est vrai que les deux systèmes ont leurs avantages et leurs inconvénients. Mais notre gouvernement est borné à maintenir le système tel qui est et à ne pas envisager d’autres solutions comme la médecine mixte et le financement à l’acte.

  6. Les gens attendent dans des couloirs avec des conditions sérieuses et certains rencontrent leur créateur, par contre je sais qu’au moindre petit rhume, il y a des gens qui abusent du système, tests après tests… parce que c’est gratuit!

    Je pense qu’il serait probablement bénifique si on chargait un certain montant disons 10 ou 15% des coûts incluant tests. Les gens j’en suis sûre serraientt beaucoup plus raisonnables avec leur exigeances.

    Je connais une personne qui a des bobos à répétition, l’an passé elle a eu des raisonnances magnetiques pour la tête, puis éventuellement le cou, le dos, les jambes, multiples tests pour le coeur, elle voit des spécialistes un après l’autre….et à la fin elle n’a jamais rien. CEla me fait dresser les cheveux sur la tête. Elle se trouve a voler du temps pour tests qui devraient être donnés aux cas sérieux. Et j’en connais beaucoup d’autres cas semblables.. c’est vraiment un problème.

    Soit que nous chargions un certain montant ou… que nous éduquions le public sur les abus avec une publicité pour responsabiliser la population. Nous devons travailler ensemble, c’est au gouvernement a instaurer un système.

    Le système gratuit s’apliquerait aux personnes démunis et sans travail. Les coûts seraient transferés et exigés au moment de l’impôt pour que les docteurs ne soient pas surcharger avec l’administration.

    Avec ce genre de système comptabilisé …. les docteurs qui facturent pour des clients invisibles, serront moins aptes à le faire et le gouvernement pourrait vérifier. Un coup pour deux. Il me semble que la faisabilité serait possible pour épargner des milliards.

    Avec l’Internet on peut tout faire. Les pharmacies envoient déjà ce genre d’information direct au gouvernement, alors pourquoi pas le corps médical.

    Programeurs suggérer un système au gouvernement.

  7. Excellente analyse, M. Sénéchal et pleine de sagesse et de mesure. Beaucoup aimé l’énumération des outils qui sont en fait, des outils pour gérer le rationnement, dans un contexte d’un État payeur unique.

    • J’aurai aimé mettre la liste exhaustive, mais je n’ai pas retrouvé le texte que j’avais lu à ce sujet.

      J’y ai été de mémoire, mais je pense que c’était suffisant.

  8.  » Un et l’autre entretiennent mutuellement les dogmes par rapport à leur système de santé et pourtant, les solutions les plus intéressantes sont de l’autre côté de l’océan. »

    Les « triangles », qui représentent des « systèmes » ne sont-ils pas des « dogmes » ou des prémisses de bases qui analysent le problématique en niant le plus important ?

    Si au lieu d’analyser des système, nous analysions les besoins des individus?

    Si au lieu de parler de gestion (ce qui implique automatiquement des gestionnaires), nous partions des besoins des individus ?

    Si c’étaient justement ces façons de penser qui causaient tant de problèmes ?

    Si -même en Europe- l’avenir ne sera pas rose, car tous ces « systèmes » dépendent de « gestionnaires » et -surtout- d’un financement public… par des états de plus en plus déficitaires… alors, pourquoi ne pas analyser tout à travers les besoins des individus ?

    L’individu au centre ?

    Tout autre analyse seraient des « œillères » nous empêchant de trouver les bonnes solutions ?

  9. « Cependant, nous en sommes encore une fois au stade des constats. À mon avis, il faut maintenant mettre cartes sur table et proposer des solutions concrètes et des pistes d’amélioration. »

    ***

    J’ai écrit sur un autre blogue que vous connaissez bien:

    Je veux un système libre, de tous les corporatismes.

    1)
    Laissons les médecins/infirmières/dentistes/etc libres de sortir du Collège des médecins, de la corpos des dentistes, etc et etc

    Ce sont des lobbys corporatistes, qui ont le double mandat -conflictuel- de protéger leurs membres et le public…

    2)
    Laissons tous ceux qui ne veulent PAS se syndiquer, le faire. Donc, « adieu » formule Rand.

    3)
    Libéralisons le secteur des assurances.

    Donc, que des coops/cliniques 100% libres/privées, puissent offrir leurs propres assurances maison à leurs membres/clients.

    ***

    Oups, c’est vrai, j’étais en train de rêver… il n’y a que les idées des Solidaire-Étatistes et des Lucide-Étatistes qui existent… le reste… c’est du domaine de l’imaginaire…

    ***

    Saviez-vous que les coops de santé sont « attaquées » de façon sournoise par le « ministère de la maladie, des inefficacités, de la bureaucratie, de la médecine de corridors, des corporatismes et des délais d’attentes » (aka, ministère de la santé) et ce, de 2 façons (celles que je connais, en tout cas):

    1-
    Ils font tout pour offrir de « bons » postes aux médecins qui y travaillent… et les coops doivent toujours recommencer le processus de recrutement…

    2-
    Ils font tout pour copier les avantages des coops (mais, à l’intérieur du « sacro-saint réseau »), donc avec plus ou moins de succès… mais cela aussi cause beaucoup de problèmes aux coops…

    ***

    En passant, des coops de santé « libres » (de tous les corporatismes), c’est aussi du privé…

    Et cela couterait 2x moins cher que maintenant et ces coops seraient tout aussi efficace (sinon) que le « privé monopolistique »

  10. @Sébas, certain que les coopératives coûtent moins cher que les cliniques médicales traditionnelles… certains employés sont remplacés par des bénévoles! C’est une approche intéressante mais qui n’est pas à point. Ce qui explique un peu pourquoi l’idée ne lève pas plus que ça. Qu’en penses-tu?

  11. Non mais Sébas vous blaguer!!!??

    Couter 2x moins cher que maintenant!!! Ca fait pas parti des valeurs québécoises ca!

  12. « La demande serait illimité »
    La demande ne serait pas illimité, personne ne va demander d’avoir un mascetomie ou une transplatation cardiaque pour le fun. La demande serait plus grande, oui, beaucoup plus grande, mais pas illimité, et en offrant plus d’accessibilite en amont ont reduirait la severité de plusieurs interventions plutard.

    « Un mechanisme de controle qu’amene un debourse monetaire »
    Ce mechanisme est contre-productif et regressif, seulement les pauvres se priverait de services et ceci couterait plus cher car ils auraient d’avantages de complications pour des problemes intraité. Si vous voulez plus de ressources vers la sante, au lieu d’un ticket moderateur regressif, appliquons des redevances sur les ressources naturelles et l’eau, coupons dans les paradis fiscaux, et etablissons une taxe ‘Tobin’ sur la speculation financiere, etc. On pourrait reduire les cout de medicaments en nationalisant une compagnie de medicaments generiques et offrir ces medicaments au prix coutant.

    On peut donc reduire l’attente et augmenter la qualite en conservant un regime publique si on le finance adequatement.

    @Lutopium
    Daccord avec l’analyse de Lutopium
    (Evidemment les assureurs privé ne sont pas la pour nos beau yeux, ils sont la pour se tirer un pourcentage en empochant le plus et en deboursant le moins)

    Cooperative:
    L’ideal serait quelques cooperatives publiques, bref comme une clinique publique, mais qui integre des elements cooperatif. Lorsque l’on comprends le developement Open Source il devient apparent que le potentiel de productivite et les benefices du benevolat est immense SI des outils permettent une participation facile, intuitive et organisee (sans outils et methodes le benevolat c’est bien mais seulement une fraction du potentiel).

    En fait, une approche de collaboration Open Source serait judicieuse pour reduire les couts de traitement de l’information a plusieurs niveau de l’etat incluant l’information dans le secteur de la santé;
    Gestion de l’information: Au lieu d’engloutir des millions dans des ppp des amis du partis, pourquoi ne pas faire une chantier informatique Open Source, qui comme Linux, WordPress, phpBB, se construit par la collaboration de plusieurs benevoles? De nombreux informaticiens serait pret a y participer j’en suis sur, et on pourrait meme integrer la collaboration d’etudiants en informatique. Le Brezil est passe au Open Source pour reduire ses depenses et acroitre l’offre dans plusieurs secteurs gouvernementaux et scolaires, tout en developant une expertise.

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